No todo problema de salud necesita el mismo enfoque

Un programa que funcionó muy bien en una ciudad se copia en otra y no despega. Un protocolo impecable se cumple al pie de la letra y los resultados no aparecen. Un comité de expertos discute durante meses sin ponerse de acuerdo. Casi nunca falta esfuerzo. Muchas veces el problema empieza antes: en cómo se definió lo que se tenía delante.

Antes de elegir una herramienta, sea un protocolo, un modelo, un tablero o un programa, conviene reconocer que existen distintos tipos de problemas de salud y ubicar el que se tiene delante. Es el primer paso de nuestro trabajo, y se resume en cuatro preguntas.

Dos preguntas que lo cambian todo

La primera es qué tanto sabemos sobre qué hacer. A veces la relación entre una acción y su resultado está bien establecida; otras veces se intuye, y otras, sencillamente, no se conoce.

La segunda es qué tanto compartimos. Un equipo quirúrgico en una cirugía de rutina comparte el objetivo y el método. Un ministerio, una aseguradora, una red de hospitales y una comunidad pueden mirar el mismo problema y querer cosas distintas.

Cruzar esas dos preguntas no es una idea nueva. Viene de la matriz de acuerdo y certeza de Ralph Stacey, que Paul Plsek y Trisha Greenhalgh llevaron a la atención en salud a comienzos de los años 2000. Una idea cercana es el marco Cynefin, que distingue entre lo simple, lo complicado, lo complejo y lo caótico. Lo útil de estas herramientas es que obligan a hacer una pausa antes de actuar.

Cuatro tipos de problemas de salud

Mientras menos se sabe y menos se comparte, más se aleja un problema del centro. Nosotros los llamamos con palabras de todos los días; entre paréntesis va el término académico.

Problema claro (simple)

Se sabe qué hacer y hay acuerdo. Funciona un protocolo, una guía o una lista de verificación. Por ejemplo, seguir una lista de chequeo quirúrgica o aplicar una escala de riesgo ya validada en la población donde se usa. El error más común aquí es complicarlo: inventar un proceso nuevo para algo que ya tiene una buena respuesta.

Problema técnico (complicado)

La respuesta existe, pero exige experticia y análisis detallado. Construir, validar y calibrar un modelo de riesgo con los datos de una organización, o diseñar la red de una región para un procedimiento especializado, son problemas técnicos. Funcionan el análisis cuidadoso, los expertos adecuados y la planeación. El error común es tratarlos como claros y saltarse el análisis.

Problema cambiante (complejo)

Causa y efecto solo se ven en retrospectiva y cambian con el contexto. ¿Por qué tanta gente abandona un programa de enfermedades crónicas después del primer mes? ¿Qué hace que una comunidad acepte o rechace un servicio? Aquí no hay receta. Se avanza probando en pequeño, aprendiendo y ajustando, con varias disciplinas en la mesa y con el contexto local como protagonista.

Lo que funcionó en un lugar puede no repetirse igual en otro. En lo cambiante, copiar la receta es el error más caro.

Problema inestable (caótico)

No hay un orden visible y hay que actuar rápido: el inicio de un brote, una red de urgencias desbordada. Primero se estabiliza la situación: contener el daño, proteger a las personas y mantener funcionando los servicios esenciales, con una imagen compartida de qué está pasando. Después llega el momento de comprender. Querer analizarlo todo antes de actuar es, aquí, el error.

Dos dimensiones más: disciplinas y territorio

Saber qué tipo de problema se tiene ayuda a elegir el método, pero no dice quién debe estar en la mesa ni dónde se juega. Por eso sumamos dos dimensiones.

La primera son las disciplinas. Un problema claro puede resolverlo una sola. A medida que el problema se aleja del centro hacen falta varias, luego disciplinas que trabajen integradas, y al final también la comunidad: lo que en la literatura se llama transdisciplinariedad.

La segunda es el territorio. Algunos problemas viven en un lugar concreto; otros involucran lo local, lo regional e incluso lo global. Nos gusta resumirlo en una idea: aprender de lo global, conectar en lo regional y actuar en lo local.

Qué cambia en la práctica

• El método se elige por el problema, no por la herramienta disponible. Tener un tablero no convierte un problema cambiante en uno claro.
• Se mide distinto. En lo claro se mide el cumplimiento; en lo cambiante se mide cuánto se aprende y qué tan rápido se ajusta.
• El equipo se arma a la medida. No todos los problemas necesitan a todos, pero los que se alejan del centro no se resuelven con una sola disciplina.
• Se habla con honestidad de lo que se sabe. Decir que algo es incierto no es debilidad; es la condición para decidir bien.

Un mismo reto suele combinar varios tipos de problemas de salud. En la prevención de la diabetes tipo 2, decidir a quién contactar primero es un problema técnico: se resuelve con un modelo de riesgo bien validado. Lograr que una persona permanezca en un programa de prevención es un problema cambiante: depende de su contexto y se aprende sobre la marcha. Confundir uno con otro es una de las razones por las que tantos programas se quedan en el papel.

Este modelo no es una receta ni una clasificación definitiva. Es una forma de conversar sobre un problema antes de actuar. Los límites entre tipos son difusos, y un mismo problema puede pasar de un tipo a otro con el tiempo.

Si quieres ver cómo usamos este enfoque para elegir entre nuestras capacidades, está en Capacidades. Y si la idea de fondo te interesa, empieza por Cómo ocurre la salud.

Para leer más

1. Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: the challenge of complexity in health care. BMJ. 2001;323(7313):625–628.
2. Stacey RD. Strategic Management and Organisational Dynamics. Londres: Pitman; 1996.
3. Snowden DJ, Boone ME. A leader’s framework for decision making. Harvard Business Review. 2007;85(11):68–76.
4. Khoury MJ, Iademarco MF, Riley WT. Precision public health for the era of precision medicine. American Journal of Preventive Medicine. 2016;50(3):398–401.