Suma el riesgo de cada persona de un municipio y obtendrás un número. Ese número casi nunca es el riesgo del municipio. Dos lugares con los mismos promedios de edad, ingreso y enfermedades crónicas pueden tener resultados muy distintos. En uno, la clínica queda en la ruta del bus y el horario coincide con la salida del trabajo. En el otro, todo depende de un hospital a dos horas. Las personas pueden ser parecidas; lo que cambia es cómo se conectan.
Esa es la idea de este artículo: una población no es la suma de sus personas. Es un sistema, y la salud poblacional se entiende mejor cuando se mira como tal.
La salud poblacional no es un promedio
David Kindig y Greg Stoddart definieron la salud poblacional como los resultados en salud de un grupo de personas, incluida la distribución de esos resultados dentro del grupo. La segunda parte es la que más se olvida. Un promedio puede mejorar mientras un barrio, una edad o un grupo se queda atrás.
Por eso decimos que tu población no es un promedio. Mirar la distribución, y no solo el número central, es el primer paso para ver lo que el promedio esconde.
Lo que pasa cuando las partes se encuentran
Hay un campo de estudio dedicado a los sistemas en los que muchas partes interactúan y se adaptan: en la academia se le llama ciencia de la complejidad. No hace falta su vocabulario técnico para usar sus ideas. Cinco de ellas ayudan mucho a entender la salud de una población:
- Interacciones. Lo que hace una persona cambia las opciones de otras. Los hábitos, la información y la confianza se mueven por redes de familia, trabajo y barrio.
- Bucles de retroalimentación. Algunos efectos se amplifican y otros se amortiguan. Si las urgencias están saturadas, algunas personas posponen la consulta, llegan más graves y la saturación aumenta.
- Patrones que emergen. Hay patrones que no están en ninguna persona y aparecen en el conjunto: las filas, los lugares sin servicios cercanos, los horarios en que nadie puede asistir.
- Adaptación. Las personas y las instituciones responden a lo que se hace. Un cambio en un servicio puede mover la demanda a otro lugar en vez de resolverla.
- Fallas en cascada. Una red que depende de pocos puntos es frágil. Cuando uno se satura, la presión pasa al siguiente.
La red que sostiene la salud de un país
Si la población es un sistema, el sistema de salud también lo es: una red de lugares, servicios y personas, con nodos y conexiones. Al mirarla así, las preguntas cambian. Ya no es solo cuántos servicios hay, sino qué conecta un servicio con otro, qué territorios dependen de pocos lugares y qué pasa si uno de esos lugares falla.
En nuestro Observatorio dibujamos la red de capacidad hospitalaria de Colombia, municipio por municipio. Cinco municipios concentran el 37 % de las camas registradas. En 26 de los 32 departamentos, un solo municipio tiene más de la mitad. Y 176 municipios tienen sedes de prestadores, pero ninguna cama ni camilla. Una cama registrada no es acceso, pero la forma de la red ya dice mucho sobre dónde se sostiene y dónde es frágil.
La pregunta no es solo cuánto hay, sino cómo está conectado.
Por qué las recetas no viajan
Cuando una población se comporta como un sistema, la misma intervención puede dar resultados distintos en dos lugares, porque cada lugar tiene sus propias conexiones, bucles y respuestas. Harry Rutter y sus colegas lo plantearon en The Lancet: para la salud pública hace falta un modelo de evidencia que considere el sistema donde ocurre una intervención, y no solo la intervención aislada.
De ahí nuestra forma de trabajar: aprender de lo global, conectar en lo regional y actuar en lo local. Lo que funcionó en otro lugar es una pista, no una receta. En el modelo de enfoque esto corresponde al problema cambiante: se avanza probando en pequeño, aprendiendo y ajustando.
Simple, pero no simplista
Mirar la salud poblacional como un sistema no significa complicarla. Significa no simplificarla de más. En la práctica, cambia cinco cosas:
- Mirar la distribución, no solo el promedio. Quién queda arriba, quién queda abajo y dónde están.
- Dibujar la red. Quién depende de quién, por dónde pasan las personas y qué puntos sostienen el sistema. Es lo que hace el análisis geográfico y de redes de servicios.
- Buscar los bucles antes de intervenir. Preguntar qué podría amplificar o frenar el cambio que se busca.
- Probar en pequeño y aprender. Sobre todo cuando el problema cambia con el contexto.
- Medir los efectos a los lados. Un cambio en un punto de la red puede notarse en otro.
No todo problema de salud poblacional necesita esta mirada: muchos son claros o técnicos, y ahí un protocolo o un buen análisis bastan. Los modelos de sistemas ayudan a comprender y a anticipar escenarios, pero no predicen con exactitud. Y una red de capacidad registrada muestra estructura, no flujos reales de pacientes.
Si quieres ver cómo se conecta tu población, o tu red de servicios, conversemos.
Para leer más
- Kindig D, Stoddart G. What is population health?. American Journal of Public Health. 2003;93(3):380–383.
- Rutter H, Savona N, Glonti K, et al. The need for a complex systems model of evidence for public health. The Lancet. 2017;390(10112):2602–2604.
- Diez Roux AV. Complex systems thinking and current impasses in health disparities research. American Journal of Public Health. 2011;101(9):1627–1634.
- Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: the challenge of complexity in health care. BMJ. 2001;323(7313):625–628.
- Holland JH. Studying complex adaptive systems. Journal of Systems Science and Complexity. 2006;19:1–8.
- Capra F. La trama de la vida. Barcelona: Anagrama; 1998.